Anmeldung stationäre Aufenthalte

Bitte beachten
Sie werden am Ende des Formulars gebeten, ein Dokument auszudrucken, auszufüllen und dann gescannt / fotografiert dieser online-Anmeldung hinzuzufügen. Dafür benötigen Sie einen Drucker oder einen Scanner (oder ein Natel mit Fotofunktion).

Sollten Ihnen dies nicht möglich sein, können Sie uns das Formular auf dem Postweg zustellen oder wir senden Ihnen das Formular per Post zu.

Wenn Sie Fragen zum Ausfüllen der Formulare haben oder/und dies persönlich mit uns besprechen wollen, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:

E-Mail: fallmanagement@vitafutura.ch / Telefon 043 399 36 38

* Mit einem Stern (*) markierte Felder müssen zwingend ausgefüllt werden.
Allgemeine Angaben
Name *
Vorname *
Adresse *
PLZ / Ort *
Tel. Nr. *
Geb. Datum *
Zivilstand *
Bürgerort *
Konfession *
Beruf
AHV-Nr. *
Krankenkasse *
Mitglied-Nr.
Schriften in welcher Gemeinde hinterlegt? *
Patientenverfügung und Vorsorgeauftrag
Gibt es eine Patientenverfügung? *
Wo ist die Patientenverfügung hinterlegt? *
Ist ein Vorsorgeauftrag vorhanden? *
Wo ist der Vorsorgeauftrag hinterlegt? *
Leistungen die Sie beziehen
Beziehen Sie Hilflosenentschädigung? *
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? *
Ihr Aufenthaltsort
Momentaner Aufenthaltsort *
Tel. Nr. *
Art der Anmeldung
Wofür melden Sie sich an? *
Beginnt am *
Endet am *
Gewünschter Eintritt *
Dauer *
Gewünschter Austritt *
Tagesaufenthalte
Nachtaufenthalte
Weitere Informationen
Bemerkungen, Besonderes... (Eingabe ist freiwillig):
Angaben Hausarzt
Hausarzt Name *
Hausarzt Adresse *
Hausarzt Tel. Nr. *
Ist Ihr Hausarzt bereit, Sie in Volketswil im Pflegezentrum zu betreuen? *
Ansprechperson / Vertrauensperson
Verwandtschaft / Art der Beziehung *
Name *
Vorname *
Adresse *
PLZ / Ort *
Tel. Nr. *
Tel. Nr. Geschäft (wenn bekannt)
Natel / Handy (wenn bekannt)
E-Mail (wenn bekannt)
Diese Person ist Rechnungsempfängerin / Ansprechperson für finanzielle Fragen
Rechnungsempfängerin / Ansprechperson für finanzielle fragen
Verwandtschaft / Art der Beziehung *
Name *
Vorname *
Adresse *
PLZ / Ort *
Tel. Nr. *
Tel. Nr. Geschäft (wenn bekannt)
Natel / Handy (wenn bekannt)
E-Mail (wenn bekannt)
Vertretung / Beistand
Rolle dieser Person
Name
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Tel. Nr.
Tel. Nr. Geschäft (wenn bekannt)
Natel / Handy (wenn bekannt)
E-Mail (wenn bekannt)
Möchten Sie noch weitere Angehörige eintragen?
1. Weitere/r Angehörige/r (freiwillige Angabe)
Verwandtschaft / Art der Beziehung
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Vorname
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PLZ / Ort
Tel. Nr.
Tel. Nr. Geschäft (wenn bekannt)
Natel / Handy (wenn bekannt)
E-Mail (wenn bekannt)
2. Weitere/r Angehörige/r (freiwillige Angabe)
Verwandtschaft / Art der Beziehung
Name
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Tel. Nr.
Tel. Nr. Geschäft (wenn bekannt)
Natel / Handy (wenn bekannt)
E-Mail (wenn bekannt)
Befreiung von der ärztlichen Geheimhaltungspflicht
1. Bitte öffnen Sie folgendes Dokument:
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2. Bitte drucken Sie das Dokument und füllen Sie es anschliessend aus.
3. Scannen Sie das Dokument oder machen Sie ein gut lesbares Foto mit Ihrem Natel.
4. Fügen Sie das ausgefüllte und unterschriebene Dokument hier wieder ein:
Ausgefüllt von
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Anmeldung abschliessen
Wenn Sie alle benötigten Informationen eingetragen und das obenstehende Dokument hinzugefügt haben, können Sie die Anmeldung nun abschicken. Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen.